Solicitud de participación en Reto DesAUTOxicate

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• Nombre
• Apellidos
• Fecha de Nacimiento

  
• Teléfono
• Mail
• Twitter
• Empresa
• Cargo
• Tiene Smartphone

  • Si
  • No
• Carnet de Conducir

  • No dispongo
  • A
  • B
  • C
  • D
  • Otro
• Vehículo propio

  • Si
  • No
• Número aproximado de horas de conducción semanal
• Kilómetros aproximados de utilización semanal
• Dispone de tarjeta de transporte público (TTP)

  • Si
  • No
• Usuario de servicio de carsharing

  • Si
  • No
• Ha utilizado / utiliza alguna aplicación móvil de movilidad

  • Si
  • No
• Cuáles
• Sabe montar en bicicleta

  • Si
  • No
• Utiliza algún servicio público de alquiler de bicicleta

  • Si
  • No
• Indique los desplazamientos que realiza durante toda la semana (trabajo, ocio, etc)
• Distancia aproximada a su centro de trabajo o estudios
• Modo de transporte principal para ir al trabajo o centro de estudios
• Horario de trabajo (junio)
• Municipio centro de trabajo / estudios
• Requiere de vehículo propio para cumplir sus obligaciones laborales

  • Si
  • No
• Dispone de vehículo de empresa

  • Si
  • No
• Municipio de residencia
• Código Postal
• Distrito
• Indique número de hijos
• En caso de hijos en edad escolar, indique modo de transporte utilizado para acceder al centro de estudios
• Distancia al centro escolar
• Dispone el centro escolar de un camino escolar

  • Si
  • No
• En caso afirmativo, indicar si lo ha utilizado alguna vez

  • Si
  • No
• Del 100% del tiempo empleado en sus desplazamientos semanales, asigna porcentajes aproximados a los siguientes modos de transporte
• Vehículo privado

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• Bicicleta

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• Transporte público

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• A pie

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• Otros

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• Disponibilidad para realizar actividades los fines de semana del reto
• ¿Por qué quiere participar en el Reto DesAUTOxicate? Cuéntenos sus motivaciones
• He sido informado/a de que los datos que facilito serán incluidos en un fichero responsabilidad de la Asociación de Ciencias Ambientales (ACA) con la finalidad de su disposición para la convocatoria de participación en el Reto DesAUTOxicate, y manifiesto mi consentimiento. También se me ha informado de la posibilidad de ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, indicándolo a la Asociación de Ciencias Ambientales (ACA) a través del correo postal: C/General Ramírez de Madrid nº11, 4º dcha. 28020 Madrid.

  • Acepto

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